Au-delà de la mammographie : l'avenir du dépistage du cancer du sein
Le dépistage du cancer du sein s'individualise de plus en plus, grâce aux tests génétiques, à l'évaluation de la densité mammaire et aux nouvelles techniques d'imagerie techniques aider les médecins à identifier les femmes qui nécessitent une surveillance plus étroite. La recherche européenne modifie déjà les pratiques cliniques, même si les programmes nationaux de dépistage doivent encore se mettre d'accord sur l'ampleur de la mise en œuvre de ces nouvelles méthodes.
L'âge d'une femme reste le critère déterminant pour savoir à quel moment la plupart des services de santé européens l'invitent à passer un dépistage du cancer du sein. Les femmes intègrent généralement les programmes nationaux de mammographie vers la fin de la quarantaine ou au début de la cinquantaine, et les examens sont renouvelés à intervalles réguliers. Les médecins prévoient une surveillance plus précoce pour les patientes présentant certaines mutations génétiques héréditaires ou des antécédents familiaux importants, bien que la plupart des femmes suivent le calendrier standard.
Les recherches sur la densité mammaire et le risque héréditaire de cancer ont mis en évidence les limites de cette approche. La mammographie est moins sensible dans les tissus mammaires extrêmement denses, où les petites tumeurs sont plus difficiles à distinguer des structures environnantes. Parallèlement, les femmes sans antécédents familiaux évidents représentent toujours la majorité des cas de cancer du sein diagnostiqués. Les chercheurs mettent au point des méthodes plus précises pour identifier les femmes nécessitant une surveillance plus étroite, en combinant les informations génétiques, les mesures de la densité mammaire et les antécédents médicaux individuels.
Les radiologues européens intègrent déjà certaines de ces conclusions dans leur pratique clinique. Le dépistage par IRM s'est révélé bénéfique chez les femmes présentant une densité mammaire extrêmement élevée, tandis que des essais menés en Suède ont montré que intelligence artificielle améliore le dépistage du cancer et allège la charge de travail des radiologues. Les services de santé nationaux doivent désormais déterminer dans quelle mesure ils souhaitent généraliser ces examens supplémentaires sans pour autant multiplier les examens inutiles.
Ce que révèle la densité mammaire
Sur une mammographie, les tissus adipeux apparaissent sombres, tandis que les tissus glandulaires et fibreux apparaissent blancs. Les tumeurs ont également tendance à apparaître en blanc, ce qui rend les anomalies plus difficiles à identifier lorsque le tissu mammaire environnant est dense. Les radiologues classent la densité en quatre catégories, allant des seins presque entièrement adipeux aux seins extrêmement denses. Ni la taille des seins ni un examen physique ne permettent d'établir cette classification.
Selon la Société européenne d'imagerie mammaire (EUSOBI), les femmes présentant une densité mammaire extrêmement élevée courent un risque de cancer du sein environ deux fois plus élevé que celles dont la densité mammaire est moyenne. Leurs mammographies sont également moins sensibles, ce qui augmente le risque qu'un cancer passe inaperçu jusqu'à l'apparition de symptômes ou jusqu'au prochain examen.
Les résultats de l'essai néerlandais DENSE ont conduit l'EUSOBI à recommander en 2022 le recours à une imagerie par résonance magnétique (IRM) complémentaire. Cet essai a recruté des femmes âgées de 50 à 75 ans présentant une densité mammaire extrêmement élevée et dont les mammographies n'avaient révélé aucun signe suspect. Les chercheurs ont constaté que le recours à l’IRM permettait de détecter des cancers non détectés par la mammographie et de réduire le nombre de cas diagnostiqués entre deux séries de dépistage programmées.
L'IRM utilise des champs magnétiques et des ondes radio pour produire des images détaillées du tissu mammaire, généralement à l'aide d'un produit de contraste injecté qui permet de mettre en évidence les zones suspectes. Elle est plus sensible que la mammographie, mais les résultats supplémentaires entraînent également davantage d'examens de suivi et de biopsies, dont certaines ne révèlent finalement aucun cancer.
L’EUSOBI recommande de proposer un dépistage par IRM tous les deux à trois ans aux femmes présentant une densité mammaire extrêmement élevée. La Commission européenne a adopté une position plus prudente quant à l’introduction de l’IRM en complément des programmes de dépistage organisés. La disponibilité des appareils d’IRM, le coût des examens et la charge que représentent les examens complémentaires continuent de faire partie de l’évaluation, au même titre que les données cliniques.
La génétique et les femmes qui ont besoin d'un dépistage précoce
Certaines femmes sont prises en charge dans le cadre d'un suivi mammaire spécialisé dès la vingtaine, après que des tests génétiques ont mis en évidence des mutations héréditaires associées à un risque élevé de cancer. Les gènes BRCA1 et BRCA2 sont les plus connus, bien que des variants des gènes PALB2, CHEK2 et ATM influencent également la prédisposition. Leurs effets varient considérablement, et les médecins évaluent les résultats génétiques en tenant compte des antécédents familiaux et d'autres informations médicales.
Les femmes porteuses de certaines variantes à haut risque commencent généralement à passer des IRM annuelles vers l'âge de 25 ou 30 ans, selon la mutation et les recommandations cliniques nationales. La mammographie est introduite plus tardivement dans certains programmes. Un accompagnement génétique accompagne le dépistage, car les résultats ont également des implications pour les proches qui partagent la même variante héréditaire.
La plupart des cancers du sein surviennent toutefois en l'absence d'une mutation héréditaire reconnue comme présentant un risque élevé. Les chercheurs ont donc mis au point des modèles statistiques qui intègrent un éventail plus large d'informations. Les modèles Tyrer-Cuzick et BOADICEA prennent en compte les antécédents familiaux, l'historique reproductif, les antécédents de pathologies mammaires et, lorsqu'elles sont disponibles, la densité mammaire et les résultats génétiques.
BOADICEA intègre également des scores de risque polygéniques, qui évaluent la prédisposition héréditaire à partir de nombreuses variations génétiques courantes. Chaque variation a généralement un effet limité, mais leur influence combinée permet de distinguer les femmes dont les risques estimés diffèrent malgré des antécédents familiaux similaires.
Les médecins s'appuient sur ces calculs pour déterminer si une personne remplit les conditions requises pour bénéficier d'une mammographie précoce, d'une IRM complémentaire ou d'une consultation chez un spécialiste. Une estimation du risque à vie de 20 %, par exemple, traduit une probabilité plutôt qu'un diagnostic. Ces modèles reposent également sur des informations précises concernant les patientes et doivent être validés auprès de différentes populations. Les chercheurs continuent d’étudier la pertinence des scores de risque génétique chez les femmes dont l’ascendance est sous-représentée dans les ensembles de données utilisés pour les élaborer.
Il existe plusieurs façons d'examiner les seins
La tomosynthèse mammaire numérique, communément appelée mammographie 3D, est déjà utilisée en pratique clinique dans de nombreux pays. Au lieu de se fonder uniquement sur des images bidimensionnelles classiques, cette technique permet d’obtenir une série de clichés pris sous différents angles. Les radiologues examinent de fines coupes de tissu afin de distinguer les anomalies suspectes des structures normales qui se superposent. Des études ont montré une amélioration de la détection du cancer et une diminution du nombre de rappels dans certains contextes de dépistage, bien que les résultats varient selon les populations et les programmes de dépistage.
Une autre technique, la mammographie avec produit de contraste, utilise un agent à base d’iode injecté pour mettre en évidence les zones présentant une irrigation sanguine anormale. Les médecins étudient actuellement son rôle chez les femmes qui nécessitent des examens complémentaires mais ne peuvent pas passer d’IRM en raison de contre-indications médicales, d’un accès limité ou d’autres difficultés pratiques. Sa place dans le dépistage systématique de la population reste toutefois moins bien établie.
L'échographie apporte des informations complémentaires lorsqu'une mammographie révèle une anomalie ou qu'une patiente signale une grosseur. Elle est également utilisée pour examiner les tissus mammaires denses, en particulier lorsque l'IRM n'est pas disponible. Cet examen n'implique aucun rayonnement ionisant, mais le dépistage échographique complémentaire génère davantage de résultats faussement positifs et n'atteint pas la sensibilité de l'IRM dans le cadre du dépistage chez les femmes à haut risque.
Les spécialistes choisissent l'imagerie en fonction de la raison de l'examen et du risque individuel de la patiente. Une femme présentant une mutation génétique à haut risque suit un programme de surveillance différent de celui d'une femme se soumettant à une mammographie de routine, tandis qu'une masse mammaire inexpliquée nécessite un examen diagnostique, même si le résultat d'un dépistage récent s'est révélé normal.
L'intelligence artificielle modifie la charge de travail des radiologues
L'essai suédois MASAI a fourni certaines des preuves cliniques les plus solides en faveur de l'intelligence artificielle dans le dépistage du cancer du sein. Environ 106 000 femmes ont participé à cette étude, qui a comparé la mammographie assistée par IA à la pratique suédoise traditionnelle consistant à faire évaluer chaque examen de manière indépendante par deux radiologues.
Des chercheurs ont indiqué en 2025 que le dépistage assisté par IA avait permis de détecter 6,4 cancers pour 1 000 femmes, contre 5,0 pour 1 000 dans le groupe bénéficiant d’un dépistage standard. La charge de travail des radiologues liée à l’interprétation des images a diminué d’environ 44 %, sans augmentation statistiquement significative du nombre de faux positifs.
Une analyse complémentaire publiée dans The Lancet En janvier 2026, l'étude a porté sur les cancers diagnostiqués entre deux examens de dépistage. Le dépistage assisté par IA a atteint une sensibilité de 80,5 %, contre 73,8 % pour la double lecture classique, tandis que la spécificité est restée à 98,5 % dans les deux groupes.
L'essai a satisfait au critère statistique prédéfini, démontrant que le dépistage assisté par IA n'était pas moins efficace que le dépistage standard en termes de taux de cancers d'intervalle. Bien que les chercheurs aient recensé moins de cancers d'intervalle dans le groupe « IA », cette différence n'était pas statistiquement significative.
Des algorithmes analysent les images de mammographie et identifient les résultats qui nécessitent un examen plus approfondi, ce qui permet aux radiologues de concentrer leur attention sur les examens présentant un risque plus élevé d'anomalie. Cette technologie aide également les services à gérer des volumes de dépistage croissants sans avoir à augmenter leurs effectifs au même rythme.
Les hôpitaux ont toutefois besoin de données allant au-delà des simples chiffres de dépistage initiaux. Les chercheurs continuent d’évaluer les effets sur les diagnostics de cancer à un stade avancé, le surdiagnostic et la mortalité, tout en analysant les performances des systèmes d’IA sur différents équipements d’imagerie et auprès de différentes populations de patients. Un algorithme entraîné sur un ensemble de données donné n’offre pas automatiquement les mêmes performances dans tous les programmes de dépistage.
Les programmes de dépistage européens sont confrontés à des choix difficiles
La recommandation de l’Union européenne de 2022 en matière de dépistage du cancer préconise la mise en place d’un programme organisé de mammographie pour les femmes âgées de 50 à 69 ans, les pays ayant la possibilité d’étendre ces programmes aux femmes âgées de 45 à 49 ans et de 70 à 74 ans. Les recommandations de la Commission européenne préconisent un dépistage tous les deux ans pour les femmes à risque moyen âgées de 50 à 69 ans, tout en envisageant des fréquences différentes pour les tranches d’âge plus jeunes et plus âgées.
Les services de santé nationaux restent responsables de la détermination des conditions d'éligibilité, du financement et de la mise en œuvre. Leurs programmes diffèrent en termes d'âges de dépistage, de fréquence des examens et d'accès aux services spécialisés, ce qui fait que les femmes à travers l'Europe ne bénéficient pas toutes des mêmes possibilités de dépistage précoce.
La mise en place d'un dépistage personnalisé à l'échelle de l'ensemble de la population nécessite des changements qui vont au-delà du service de radiologie. Les services de conseil génétique doivent disposer des moyens nécessaires pour évaluer les antécédents familiaux et expliquer les résultats des tests. Les hôpitaux doivent organiser des examens IRM supplémentaires et des rendez-vous de suivi, tandis que les systèmes d'information nationaux doivent intégrer les profils de risque individuels sans compromettre la confidentialité des patients.
L'EUSOBI recommande de procéder à une évaluation du risque de cancer du sein dès l'âge de 25 ans environ, principalement afin d'identifier les femmes dont les antécédents familiaux ou le profil génétique justifient une surveillance avant le début des mammographies de dépistage systématiques. Cette recommandation porte sur l'évaluation du risque et l'orientation de certaines patientes vers une expertise spécialisée, plutôt que sur la proposition systématique de mammographies ou de tests génétiques à toutes les jeunes femmes sans distinction.
Des essais cliniques visent à déterminer si un dépistage fondé sur le risque individuel améliore les résultats par rapport à des calendriers fixes basés sur l'âge. Les résultats permettront de déterminer comment les services de santé doivent répartir les examens d'imagerie supplémentaires, à quelle fréquence les femmes présentant un risque plus faible doivent subir des examens et si des programmes plus personnalisés se justifient au regard de leur coût.
L'utilisation des appareils d'IRM est coûteuse et les examens prennent plus de temps que les mammographies. Une sensibilité accrue entraîne également davantage de résultats qui nécessitent un suivi, dont certains s'avèrent bénins. Les autorités sanitaires doivent mettre en balance ces contraintes et la perspective de détecter davantage de cancers à un stade où le traitement est moins intensif et où les chances de survie sont meilleures.
La prévention est abordée plus tôt dans la discussion
Les femmes chez lesquelles un risque élevé de cancer du sein, qu'il soit héréditaire ou estimé, a été identifié bénéficient de bien plus qu'un simple calendrier de dépistage adapté. Des équipes spécialisées examinent également avec elles les mesures visant à réduire le risque de développer la maladie, notamment la prise de médicaments et, dans certains cas, une chirurgie préventive.
Le tamoxifène et certains autres médicaments réduisent l'incidence du cancer du sein à récepteurs hormonaux positifs chez les femmes présentant un risque accru. Leurs effets indésirables et leurs contre-indications nécessitent une évaluation au cas par cas, tandis que la chirurgie préventive est généralement réservée aux femmes dont la situation génétique ou médicale les expose à un risque particulièrement élevé.
Le mode de vie continue de faire partie des conseils de prévention. La consommation d’alcool est un facteur de risque avéré de cancer du sein, tandis que la pratique régulière d’une activité physique et le maintien d’un poids santé, en particulier après la ménopause, sont associés à un risque moindre. Ces mesures n’éliminent pas la possibilité de développer un cancer, et le dépistage lui-même vise à détecter la maladie plutôt qu’à la prévenir.
Les femmes qui se rendent à des consultations de routine ont déjà accès à des informations qui aident les médecins à évaluer leur situation. Une mammographie permet de déterminer la densité mammaire, tandis qu’un historique familial détaillé, incluant les diagnostics de cancer des deux côtés de la famille, permet d’identifier des schémas qui méritent une attention particulière. Les traitements médicaux antérieurs, en particulier une radiothérapie thoracique à un jeune âge, influencent également cette évaluation.
Les hôpitaux européens disposent désormais de données plus solides en faveur du recours à l'IRM complémentaire chez les femmes présentant une densité mammaire extrêmement élevée, ainsi que de modèles de risque génétique plus détaillés et de résultats d'essais cliniques plaidant en faveur de la mammographie assistée par intelligence artificielle. La généralisation de ces pratiques dépendra de la manière dont les services de santé nationaux organisent le dépistage, financent les examens spécialisés et évaluent les conséquences d'une détection accrue d'anomalies. La recherche a considérablement progressé ; il reste toutefois à la traduire en une prise en charge cohérente à l’échelle européenne.
